Tauchtauglichkeits-Untersuchung

nach Richtlinien der GESELLSCHAFT für TAUCH- und ÜBERDRUCKMEDIZIN e.V.

 

Untersuchender Arzt

Adresse/ Stempel:_________________________________________________________________________________________________________

 

Teil A: ist von Untersuchten selbst auszufüllen (Alle Angaben und ärztlichen Feststellungen unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht, von der nur der Untersuchte den Arzt befreien kann. Die Schweigepflicht besteht auch über den Tod des Untersuchten hinaus. Dieser Untersuchungsbogen verbleibt beim Arzt, er kann aber auch dem Untersuchten selbst ausgehändigt werden. Es liegt im ausschließlichen Interesse des Untersuchten, die Fragen wahrheitsgemäß zu beantworten. Durch eigenhändige Unterschrift wird dies bestätigt

Nur der letzte Teil dieses Bogens dient als Tauchtauglichkeitsbescheinigung!

 

PERSONALIEN

Name/ Vorname____________________________________________________Geb.-Datum:_____________________________________________

Adresse:_______________________________________________________________Beruf:_____________________________________________

 

SPORTLICHE BETÄTIGUNG

hatten Sie jemals einen Tauchzwischenfall oder Tauchunfall? (was/ wann):

____________________________________________________________________________________________________________

(z.B. Dekopressionsunfall, Luftembolie, Barotrauma, Trommelfellriß, Schwindel oder häufiger Kopfschmerzen beim Tauchen)

Bisherige Tauchgänge (Anzahl):__________________________________________________________________________________

Sonstige Sportarten (was/wieoft):_________________________________________________________________________________

 

KRANKHEITSVORGESCHICHTE

Gesamte Vorgeschichte

oder

Ergänzungen seit der letzten Untersuchung vom:__________________

Hatten Sie Krankenhaus- oder Heilstättenbehandlungen, Operationen, größere Verletzungen oder Unfälle? (was/wann):

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

Haben oder hatten Sie Beschwerden oder Erkrankungen der folgenden Organe oder Körperfunktionen? (was/wann):

Kopf, Gehirn, Nervensystem:

_______________________________________________________________________________________________________________________
(Schädelhirnverletzungen, incl. Gehirnerschütterung, Drehschwindel, Gleichgewichtsstörungen,,häufiger Kopfschmerz, Migräne, Anfall mit Bewußtlosigkeit, epileptische Anfälle, Seekrankheit, Lumbago, Irgendwelche sonstigen neurologischen Erkrankungen)

Psyche:

_______________________________________________________________________________________________________________________
(Neigung zu Angstreaktion, Beklemmung in engen Räumen oder auf freien Plätzen, Panikattacke, Depression oder depressive Phasen, sonstige Psychische Erkrankungen)

Augen:

_______________________________________________________________________________________________________________________
(Herabsenkung des Sehvermögens, Brillenträger, Kontaktlinsen)

Nase, Nasennebenhöhlen:

_______________________________________________________________________________________________________________________
(häufige Katarrhe, Heuschnupfen, häufig Nasenbluten nach dem Tauchen, Stirn- oder Kieferhöhlenentzündungen)

Ohren:

_______________________________________________________________________________________________________________________
(Mittelohrentzündung, Gehöhrgangsentzündung, Trommelfellriß, Ohrensausen, Schwindel, Hörstörung)

Atmungsorgane:

_______________________________________________________________________________________________________________________
(Tuberkulose, Lungenentzündung, Rippenfellentzündung, Asthma, länger dauernde Bronchitis, Spontanpneumothorax, Atemnot durch leichte Anstrengung oder kalte Luft)

Herz- Kreislauf- System:

_______________________________________________________________________________________________________________________
Herzfehler, Herzmuskelentzündung, Engegefühl/ Schmerz im Brustkorb, evtl. ausstrahlend, Herzrythmusstörung, erhöhter Blutdruck, Venenentzündung, Durchblutungsstörungen)

Verdauungsorgane:

_______________________________________________________________________________________________________________________
(Aufstoßen oder Sodbrennen, Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüre, Koliken, Leistenbrüche)

Nieren, Harnwege, Geschlechtsorgane:

_______________________________________________________________________________________________________________________
(Nierenentzündungen, Nierenbecken- oder Blasenentzündung, Nierensteine)

Haut, Knochen, Gelenke:

_______________________________________________________________________________________________________________________
(Allergien, Gelenkrheumatismus, Hexenschuß, Bandscheibenschäden, häufige Gelenkluxationen)

Stoffwechsel:

______________________________________________________________________________________________________________________
(Über- oder Unterfunktion der Schilddrüse, Tetanie, Gicht, Zuckerkrankheit, Fettstoffwechselstörung)

bei Frauen: Schwangerschaft: ja /nein

Hatten Sie fieberhafte Erkrankungen in den letzten Monaten? (was/wann):

______________________________________________________________________________________________________________________

Hatten oder haben Sie sonstige Krankheiten, Fehler oder Beschwerden, nach denen nicht ausdrücklich gefragt ist? (was/wann):

______________________________________________________________________________________________________________________

Wieviel Alkohol trinken Sie? (Art/Menge):___________________________________Rauchen Sie (Art/Menge):__________________________

Welche Medikamente nehmen Sie? (wieviel):_______________________________________________________________________________

Letzte Röntgenaufnahme d. Lunge: (wann/wo):____________________________________________________________________________

Letztes Ruhe- oder Belastungs- EKG (wann/wo):____________________________________________________________________________

 

Ort, Datum:__________________________________________Unterschrift:_______________________________________________________

 

 

Teil B: ist vom untersuchenden Arzt auszufüllen. Die Untersuchung ist gegenenfalls entsprechend dem klinischen Bild zu erweitern und durch Facharzt- Befunde zu ergänzen. Eine erweiterde Untersuchung kann auch bei Tauchlehrern, Wettkämpfern oder bei Erstuntersuchung von Tauchern über 40 J. erforderlich sein. Nachuntersuchungen sind bei unauffälligem Befund nach 2 Jahren, bei einem Alter über 40 J. nach einem Jahr erforderlich, außerdem nach schweren Erkrankungen. Gegebenenfalls sind bei bestimmten Befunden oder bei eingeschränkter Tauglichkeit auch kürzere Untersuchungsintervalle möglich. Eine eingeschränkte Tauglichkeit kann z. B. bei Jugendlichen oder bei Behinderten gegeben sein. Tiefenbeschränkungen sind im allgemeinen nicht sinnvoll.

 

KÖRPERLICHE UNTERSUCHUNG

 

Alter:________Jahre, Größe:__________cm, Gewicht:_______________KG

Allgemeinzustand:

______________________________________________________________________________________________________________________
(Ernährungszustand, Ödeme, Mißbildungen, Amputationen)

Haut:

______________________________________________________________________________________________________________________
(Dermatosen, allergische Erscheinungen)

Augen:

______________________________________________________________________________________________________________________
(Pupillenreaktionen, Sehschärfe, bei Brillenträgern Dioptriezahl, eine Augenärztliche Untersuchung ist sinnvoll, wenn a.) binokulare Sehleistung <0,7, b.) Alter >50 J., c.) Alter >40 J. und Hyperopie, d.) Glaukom bekannt oder vermutet, e.) Z.n. Katarakt- OP)

Nase, NNH:

______________________________________________________________________________________________________________________
(unbehinderte Nasenatmung? Anhalt für purulente oder allergische Rhinitis/Sinusitis?)

Ohren:

______________________________________________________________________________________________________________________
(Gehörgänge, Trommelfellbefund: Perforation? Atrophische Narbe - Belastbarkeit während Valsalva-Manöver - Tubendurchgängigkeit? - Hörvermögen r/l bei Flüstersprache?)

Mundhöhle/Tonsillen/Rachenraum:

______________________________________________________________________________________________________________________
(Barotraumagefahr bei massiver Karies u. schlechten Zahnfüllungen, chron. Tonsillitis? Pharyngitis?)

Hals:

______________________________________________________________________________________________________________________
(Struma, Lympfknotenvergrößerung, Geräusche über der Carotis - Carotisstenose?)

Thorax:

_______________________________________________________________________________________________________________________
(symmetrische Atemexkursion? Die Inspiratorisch-expiratorische Umfangsdifferenz in Höhe der Mamillen sollte 5 cm nicht übersteigen)

Lunge:

_______________________________________________________________________________________________________________________
(Perkussion und Ausskultation)

Herz/Kreislauf:

_______________________________________________________________________________________________________________________
(Perkussion + Auskultation, Pathologische Herzgeräusche bedürfen cardiologischer Abklärung, -RR/Puls)

Abdomen:

_______________________________________________________________________________________________________________________
(Leber- oder/und Milzvergrößerung? pathologische Resistenzen? Hernien?

Urogenitaltrakt:

_______________________________________________________________________________________________________________________
( Nierenlager-Klopfschmerz?)

Bewegungsapparat:

_______________________________________________________________________________________________________________________
(Skoliose, Wirbelsäulenblockierung - HWS/LWS? Klopfschmerz der Wirbelsäule, Blockierung von Extremitätengelenken)

ZNS/peripheres Nervensystem:

_______________________________________________________________________________________________________________________
(Optomotorik incl. Pupillomotorik, Gesichts- und Schluckmotorik, Extremitätenmotorik - Atrophien, Paresen, Reflexstatus, pathologische Reflexe - Koordination der Motorik, Fingertremor, Romberg, Sensibilität - halbseitiger, radikulärer, peripherer Ausfall, frontale Zeichen, neurologische Ausfälle bedürfen einer fachärztlichen Untersuchung)

Vegetativum:

_______________________________________________________________________________________________________________________
(vermehrte Schweißneigung, Dermographismus)

Psyche:

_______________________________________________________________________________________________________________________
(Angstreaktionen, Klaustro- oder Agoraphobie, Paniksyndrom, psychotische Zeichen, Suchtkrankheit - incl. Alkohol, paranoide Reaktionen, Halluzinationen, Stimmungslage - gehoben, depressiv, Antriebsminderung, Reaktionsverlangsamung, sonstige Verhaltensstörungen, psychische Auffälligkeiten bedürfen einer fachärztlichen Untersuchung)

 

SPEZIELLE UNTERSUCHUNGEN

Rö- Thorax:

Beurteilung:_____________________________________________________________________________________________________________
(bei jeder Erstuntersuchung, möglichst in 2 Ebenen, - bei Nachuntersuchungen nur, wenn klinisch angezeigt)

Lungenfunktion:

Istwert Sollwert % der Norm
Ruhevitalkapazität VC
Forcierte Vitalkapazität FVC
Expirator. Sek. Kapazität FEV 1
Quotient FEV 1/ VC (%)

 

Beurteilung:____________________________________________________________________________________________________________
(obstruktive oder restriktive Ventilationsstörung? Ggf. Bodyplethysmographie / CO- Diffusion)

Labor:

BB: Hb: __________g/dl Ery:_____________/fl Leukos:__________/nl
Serum: BZ: nü.________g/dl BSG:_____/______
Urin: Mehrfachstäbchentest: unauffällig/ auffällig

Ruhe-EKG:

Beurteilung:____________________________________________________________________________________________________________
(Rhytmus, Frequenz, Lagetyp, Blockbilder, Rythmusstörungen, Präexidationssyndrom)

 

Ergometrie (maximaltest)

Belastungsart:__________________________________________________________________________________________________________
(Fahrradergometrie sitzend o. liegend o. Laufband, Schema 1 für Untrainierte, Schema 2 für Trainierte, unzutreffendes Schema streichen)

Schema1

2 min

Schema2

3 min

Puls

 

RR

syst./diast.

Ruhe
25 W 50 W
50 W 100 W
75 W 150 W
100 W 200 W
125 W 250 W
150 W 300 W
175 W 350 W
200 W 400 W
225 W 450 W
250 W 500 W
Erholung

 

 

Auswertung des Maximaltests:

 

HF von mind. (200 - Lebensalter) erreicht? JA / NEIN
Sollleistung=Gewicht (KG) x 3 (m) bzw. x 2,5 (w)
=
Watt
Alterskorrektur: -10% pro Decade ab 4. Decade
-
%
alterskorrigierte Sollleistung SOLL =
Watt
Erbrachte Leistung IST =
Watt
Relative Leistungsfähigkeit IST/SOLL =
%

 

Leistungsbewertung:______________________________________________________________________________________________________
(Abbruchkriterien, Leistungsfähigkeit, Pulserholung nach Belastungsende, Trainingsempfehlung)

Beurteilung des Blutdruckverhaltens:_________________________________________________________________________________________

Belastungs-EKG

Beurteilung:______________________________________________________________________________________________________________
(Rhytmusstörungen?, Ischämiezeichen?)

 

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Tauchtauglichkeitsbescheinigung für Sporttaucher
medical fitness certificate for sport divers
attestation médicale d'aptitude àla plongée

nach denRichtlinien der GESELLSCHAFT für TAUCH- und ÜBERDRUCKMEDIZIN e.V. (GTÜM e.V. `92) ist
in accordance with the guidelines of the GESELLSCHAFT für TAUCH- und ÜBERDRUCKMEDIZIN e.V. (GTÜM e.V. `92) is
sulvant les directives de la GESELLSCHAFT für TAUCH- und ÜBERDRUCKMEDIZIN e.V. (GTÜM e.V. `92) est

Name, Vorname
name, christian name
nom, prénom



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Geb. Datum
date of birth
date de nalssance


_____________________
Adresse
address
adresse


________________________________________________________________________________________

tauchtauglich
fit for diving
apte à plonger
tauchtauglich mit Einschränkung
fit for diving with restrictions
apte à plonger avec des restrictions
nicht tauchtauglich
not fit for diving
inapte à plonger
(Nichtzutreffendes Streichen - strike out wrong statements - barrer la mauvalse mention)
Einschränkung
restrictions
restrictions


____________________________________________________________________________
Untersuchungsdatum
examination date
date d'examen


____________________
nächste Untersuchung
next examination
prochain examen


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(Unterschrift, Stempel - signature, stamp - signature, cachet)